脑卒中康复病历书写指导 脑卒中康复病历书写指导康复医学是一门新兴的综合学科。</p>
到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，一般采用临床医学病历的模式书写；但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。
脑卒中康复病历书写指导康复医学是一门新兴的综合学科。
到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，一般采用临床医学病历的模式书写；但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。
康复科与临床专科病历要求比较临床专科病历康复科病历着眼点疾病功能障碍现病史疾病的发生、发展，药物（手术）及其疗效功能障碍的发生、发展，临床措施及其疗效，康复治疗及其疗效专科检查按专科病历要求专科要求+功能评定病程录疾病的变化，检查报告功能的变化，评定指标的变化，检查报告医嘱专科用药，手术医嘱，相关检查药物，相关检查功能评定项目，治疗项目涵盖范围专科疾病内、外、妇、儿入院录要求主诉写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间，须与主要诊断相关联。
比如：左侧肢体活动受限六月余。
左侧肢体活动受限伴言语不利六月余。
左侧肢体活动受限伴言语、吞咽困难六月余。
现病史叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。
包括：1、身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间；2、昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑卒中史及其后遗功能障碍；3、功能障碍的内容、性质及程度；4、功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患者正常状态下的能力）；5、以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。
6、与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况。
